Риск наркоза

Тема в разделе "Ветеринарные вопросы и здоровье", создана пользователем Royal Spaniel, 7 авг 2015.

  1. Royal Spaniel

    Royal Spaniel Модератор Команда форума

    Регистрация:
    28 май 2013
    Сообщения:
    10.169
    Симпатии:
    3.232
    Пол:
    Женский
    Адрес:
    г. Минск
    Сайт:
    Имя:
    Тамара
    Риск наркоза

    Автор: Prof. Maarten Kaapen

    http://www.forum.bio4pets.com/index.php?/topic/457-risk-narkoza/

    Риск наркоза.

    Автор: Prof. Maarten Kaapen, владелец ветинарной клиники в Голландии «KVGD Eersel», владелец спермобанка «Cryolab», разрабочик авторских и запетентованных методик в области ортопедии и репродукции.


    Слово «наркоз» вызывает у многих владельцев собак чувство страха. Циркулируют истории о животных, которые не проснулись или умерли после наркоза. Также, распространенны истории о том, что собаке нужен целый день или больше для того, чтобы полностью рекуперироваться после наркоза.

    Безусловно, существуют породы (в первую очередь я упомяну Ирландских Волкодавов) для которых некоторый страх перед наркозом является достаточно оправданным. Фактом является то, что любой процесс или процедура, при которой используется наркоз, или лучше сказать анастезия несет в себе определенный (небольшой) риск.

    Я постараюсь объяснить, что может помочь нам свести все риски к минимуму.

    Для начала мы должны очень хорошо понимать, что является потенциальной целью, которую мы хотим достичь с помощью анастезии. Если вы хотите, чтобы животное просто спокойно вело себя в некоторых исследованиях, например, при любых рентгенах, достаточно простого релаксанта (успокоительного). В связи с употреблением релаксанта, мы просто на время отключаем часть сознания животного и оно менее подвижно. Этот метод называется седацией.

    Если Вы хотите большего, к примеру удалить несколько зубов без боли для собак, то вместе с седацией, собаке понадобится хорошее обезболивающее, чтобы данные манипуляции не были травматичными для собаки.

    Если затем вы хотите оперировать собаку, к примеру кастрировать кобеля, то собака должна будеть лежать неподвижно в течение более длительного времени, не должна чувствовать сильную и глубокую боль, но при этом, мы должны полностью гарантировать оптимальную работу всех жизненно важных функций организма. И в этом случае, мы говорим о полной анастезии.

    Количетсво разных хирургических вмешательств постоянно растет, в связи с чем и разные возхможности анастезии постоянно корректируются.
    К примеру, при ортопедицеской хирургии, для успешного выполнения операции, кроме общей анастезии необходимы дополнительные препараты для мышечной релаксации, или при работе в грудной полости, необходима механическая вентиляция.

    Возможностей очень много и описать все конкретные случаи просто невозможно.

    Самое главное в том, что анастезия должна быть сделана с учетом типа операции. Если вы даете наркоз без учета операции и породы, вы окажетесь в ситуации, когда животное получит слишком много наркоза (нагрузка на животных, а также дополнительные риски), либо слишком низкое количество наркоза (животное не достаточно спокойно, или чувствует боль) и именно это и приводит к проблемам.

    Общая анастезия сочетает в себе введение животного в безсознательное состояние, в сочетании с глубокой степенью онемения и неспособностью двигаться.
    Это достигается за счет сочетания разных средств, вводимых в разных фазах.

    В дополнение к этому, для поддержки дыхания и кровообращения необходимо вводить экстра кислород через капельницу. Температура тела поддерживается за счет использования изоляционной или тепловой подушки.

    Во время наркоза необходимо постоянно мониторить все функции организма, которые имеют отношение к сердцу (ЭКГ, пульс, кислород в крови), легким (содержание СО2 в выдыхаемом воздухе, частота дыхания, цвет слизистых оболочек), и температуру тела. Также необходимо измерять уровень анастетичского газа в выдыхаемом воздухе. Только благодаря такому постоянному мониторингу во время операции, вы можете создать высокую степень безопасности, и если что-то пойдет не так, как вы предполагали, вы сможете ответить немедленно и надлежащим образом.

    Анестезия должна делаться не только с учетом типа операции, но и с учетом индивидуальных особенностей пациента.

    Наиболее простым и очевидным фактором является вес тела. Все средства, которые мы используем, используются с учетом массы тела. Поэтому точное взвешивание поциента перед операцией необходимо!
    Но! Дозы не увеличиваются линейно с увеличением массы тела, и это необходимо принимать во внимание. так что должны быть приняты во внимание.Собака 50 кг не получит дозу в 10 раз выше, чем собака 5 кг, а гораздо меньше. Это связано с тем, что мы должны руководствоваться так называемым метаболическим весом, а не чистым весом тела. Кроме того, каждой породе присущ тот или иной метаболизм. Если к примеру вы введете ирландскому волкодаву количество препарата согласно его весу, то вам придется сообщить его хозяевам через какое то время, что собака не вышла из наркоза. Поэтому при расчете дозировки анастетических препаратов, нужно держать в уме метаболический вес, а на чистый вес на весах.


    Я более подробно остановлюсь на важности знания пород собак.
    К примеру все борзые, и в особенности Ирландские Волкодавы. Для этой породы, некоторые анастетические медикаменты противопоказаны, если вы конечно хотите, чтобы собака без проблем вышла из наркоза. Все борзые, но особенно ирландские волкодавы обладают уникальным и совершенно другим метаболизмом, чем другие породы, мало того, они также обладают совершенно другой и уникальной среди собак системой детоксикации организма.
    Также некоторые препараты следует использовать с огромной осторожностью в породах шарпей, колли и шелти.
    Бульдоги требуют дополнительных мер предосторожности, чтобы сохранить достаточное поступление кислорода во время анастезии и в момент выхода из нее (в связи с тем, что дыхательные пути бульдога часто сокращаются, кроме того у них относительно узкая трахея).

    Другим важным моментом является возраст собаки. Щенки, как правило, имеют гораздо более слабую систему детоксикации организма, чем взрослые собаки, и поэтому эффект анестетика является потенциально более продолжительным для щенка. У очень старых собак многие функции организма (сердце, печень, почки), могут быть не в самом хорошем состояние, что в свою очередь может повлиять на эффект обезболивания.

    Некоторые специфические заболевания у каждого конкретного пациента также могут требовать использования специальных анастетических средств.
    К примеру собакам с эпилепсией необходим совершенно другой наркоз, если у собаки проблемы с сердцем, анастезиолог обязан использовать только те препараты, которые как можно меньше нагружают сердце. При введении собаки в общий наркоз, анастезиолог обязан использовать шкалу безопасности, по которой 1 означает здоровая собака, а 5 – пациент с серьезными проблемами, при введении в наркоз которого будут использованы другие препараты и все возможные методы предосторожности.

    В целом, я думаю, что время, когда собаке просто укололи непонятно какой наркоз прошло, но если вы относитесь к таким ветеринарам – то вы безответсвенны и берете на себя огромные риски, с другой стороны, использование нынешних методов контролируемой анастезии с мониторинговой аппаратурой в операционной, с тщательным предшествующим обследованием пациента, знанием пород, и изучением рисков для разных пород, сводит риск общей анастезии пациента к минимуму.
     
    Светлячок нравится это.
  2. andra

    andra Активный участник

    Регистрация:
    5 июн 2013
    Сообщения:
    1.381
    Симпатии:
    182
    Адрес:
    Latvia
    Сайт:
    Имя:
    Andra
    Horoshaja statja. Inogda, gde chitaju, shto molochnye zuby dazhe vydjorgivajut pod narkozom, mne eto na udivlenie, kak hozjaeva na eto podpisyvajutsa, tak kak tam bolji menshe chem tatu delat schenkam ( kto jescho delajet) na mnogo menshe i mgnovenno.
     
  3. Дивная Леди

    Дивная Леди Активный участник

    Регистрация:
    1 июн 2013
    Сообщения:
    1.355
    Симпатии:
    483
    Сайт:
    Имя:
    Наталия
    Андра, мы выдергивали молочные клыки нашей Бэль под наркозом, корни совсем не рассосались, боль была бы адской и запомнилась бы щенку на всю жизнь, поэтому наркоз. Даше под наркозом убирали зубной камень, тоже вряд ли собака лежала бы спокойно при таких манипуляциях. Сказать что я боюсь наркоза, ничего не сказать, я в полуобмороке когда мои собаки под наркозом, но у нас очень хороший врач и делается все под контролем аппаратуры. Слава Богу обе мои кавалерочки перенесли его хорошо, по-моему пропофол, уснули на игле, проснулись на игле с антидотом ;)
     
  4. Zabava_alex

    Zabava_alex Активный участник

    Регистрация:
    23 сен 2013
    Сообщения:
    861
    Симпатии:
    111
    Адрес:
    Минск, Беларусь
    Сайт:
    Имя:
    Александра
    Наркоз - это всегда огромный стресс :( Всегда переживаешь, когда твой любимец под ним...Еще следует также помнить о его влиянии уже в дальнейшем на здоровье собаки. К примеру, на сердце.
     
  5. andra

    andra Активный участник

    Регистрация:
    5 июн 2013
    Сообщения:
    1.381
    Симпатии:
    182
    Адрес:
    Latvia
    Сайт:
    Имя:
    Andra
    Дивная Леди , mojei gonchei, nesrovnit zubov s kavalerskimi, v polgoda vyrvalji za sekundu, i nje piknula. Kavaler koneshno, on budet i pikat jeslji volosinku potjanesh, no vracham narkoz vygodno, denjushki vedj... a zubnoi kamenj ja sama doma uberaju, primerno 3-4 raza v god bez narkoza :hihi: tochno tak zhe, kak v klinike.
     
  6. Елизавета

    Елизавета Активный участник

    Регистрация:
    20 июн 2013
    Сообщения:
    140
    Симпатии:
    19
    При вырывании молочных зубов, да и вообще манипуляциях в ротовой полости зачастую наркоз необходим, просто для того чтобы не покалечить само животное. А вычистить качественно зубы без него невозможно, на живую собака не даст прочистить все карманы и тд.
    Есть такие дельцы, которые без наркоза чистят зубы собачкам, а потом животинки приходят в клинику с такими камнями что зубов не видать.
     
  7. Natacha

    Natacha Активный участник

    Регистрация:
    3 июн 2013
    Сообщения:
    575
    Симпатии:
    59
    Адрес:
    Россия, Боровичи
    Сайт:
    Имя:
    Наташа
    А я лучше вот с такими "дельцами" буду иметь дело, чем с теми, которые направо и налево наркоз дают. Уж извините, это для меня очень больная тема после того как я потеряла Кузеньку, приведя его почистить зубки! Сейчас мой вет.врач (новый и искала я его очень тщательно) категорически против вырывания молочных зубов под наркозом и камень она снимает без наркоза. Она говорит (и я с ней согласна) - с каждым новым наркозом риск возрастает многократно и когда не дай Бог действительно понадобится этот самый наркоз, когда без него никак, тут сердце может не справится! Ведь сердобольные хозяева раньше жалели щеночка и почем зря кололи наркоз и при удалении молочных зубов, и при удаления камня. Девочки, я сама такая, но мне "дали по голове" , не повторяйте ошибок! Если можно обойтись без наркоза - обходитесь!
     
  8. Елизавета

    Елизавета Активный участник

    Регистрация:
    20 июн 2013
    Сообщения:
    140
    Симпатии:
    19
    Имейте дело с кем хотите ;)
    Я не говорю что наркоз надо давать по любому поводу, а лишь о том что зачастую манипуляции без него невозможно сделать качаственно. Когда, например, молочные зубы у йорика весом в 1кг сидят намертво, а сам йорик крктится как юла, без наркоза ему зубы не выдрать, да еще и не покалечив...
     
  9. Дивная Леди

    Дивная Леди Активный участник

    Регистрация:
    1 июн 2013
    Сообщения:
    1.355
    Симпатии:
    483
    Сайт:
    Имя:
    Наталия
    На счёт выгоды, это не наш случай, врач мой одногруппник с Академии плюс они с женой друзья нашей семьи, я во всем полагаюсь на него и на себя, что касается здоровья собак. И да, от наркоза даже люди умирают, это безусловно риск, но в некоторых моментах оправданный, ттт у девчонок с сердечками окей и мы не склонны к аллергии. На сколько мне известно пропофол один из самых безопасных наркозов для животных на сегодняшний день, а вот среди седативных препаратов есть аллегренные.Тут уж каждый сам решает что выбирать, у нас Слава Богу опыт положительный, поэтому я не против наркоза, но лишний раз свои нервы стрессу подвергать не буду ;)
    Немцам мы тоже наживую дергаем, но корни рассасываются почти наполовину к моменту удаления, а вот у Бэль они были огромными.Про камни: действительно под наркозом у врача есть возможность убрать все из под десны, без наркоза вряд ли собака дастся, да и вообще процедура довольно болезненная, плюс раствора много льется, поэтому помимо наркоза , мы были еще и с дыхательной трубкой, чтоб Даша не захлебнулась . Зато сейчас не нарадуюсь, зубки красивые беленькие и все на месте, в сентябре нам 5 лет исполнится :ham:
     
  10. Royal Spaniel

    Royal Spaniel Модератор Команда форума

    Регистрация:
    28 май 2013
    Сообщения:
    10.169
    Симпатии:
    3.232
    Пол:
    Женский
    Адрес:
    г. Минск
    Сайт:
    Имя:
    Тамара
    Мой вет при чистке зубов наркоз дает в половинном размере. Практически к концу чистки собака просыпается. Очень опасна передозировка наркоза. И обязательно пока собака не придет в себя полностью, она должна быть под контролем ветврача.
     
  11. Дивная Леди

    Дивная Леди Активный участник

    Регистрация:
    1 июн 2013
    Сообщения:
    1.355
    Симпатии:
    483
    Сайт:
    Имя:
    Наталия
    Тамара, а что у вас за наркоз дают? У нас собака спит с катетером, то есть по мере необходимости дозу чуть подкалывают, а когда манипуляции завершены вводится антидот и собака встает на ноги абсолютно трезвая , лишь чуть " помятая" ,как после сна ;) И при этом не создается впечатление что животное дезориеетировано, как например раньше бывало после Рометара, на нем раньше снимки делали овчаркам на ДТС.
     
  12. Royal Spaniel

    Royal Spaniel Модератор Команда форума

    Регистрация:
    28 май 2013
    Сообщения:
    10.169
    Симпатии:
    3.232
    Пол:
    Женский
    Адрес:
    г. Минск
    Сайт:
    Имя:
    Тамара
    Наташа, я не знаю какой наркоз использует Анжела. Знаю, что французский, вроде бы человеческий. Но ни разу проблем не было. Анжела очень опытный ветеринар, и я ей полностью доверяю.
     
  13. Royal Spaniel

    Royal Spaniel Модератор Команда форума

    Регистрация:
    28 май 2013
    Сообщения:
    10.169
    Симпатии:
    3.232
    Пол:
    Женский
    Адрес:
    г. Минск
    Сайт:
    Имя:
    Тамара
    [​IMG]
    10.04.2015.
    НАДО ЛИ БОЯТЬСЯ НАРКОЗА?

    Снежана Атанасова, ветеринарный врач,
    старший анестезиолог-реаниматолог ЗВЦ «Лебеди»

    http://zooinform.ru/dog/Veterinarya/Nado_li_boyatsya_narkoza

    Вашему питомцу предстоит оперативное вмешательство или процедура под общей анестезией? То, что данное обстоятельство может вызывать тревогу и даже страх у владельцев, мне, анестезиологу-реаниматологу, понятно. Чаще всего владельцы опасаются не самой операции, а именно наркоза. В данной статье я постараюсь рассказать вам, что представляет собой современный наркоз в ветеринарии и как вы, владелец животного, и мы, анестезиологи, можем сделать его максимально безопасным для вашего любимца.



    Наркоз для диагностики

    Главная цель общей анестезии — замедлить или полностью ликвидировать реакцию организма на воздействия хирурга. В данном случае речь прежде всего идёт о боли. Но в отличие от гуманитарной медицины в ветеринарной практике анестезиологи сталкиваются с дополнительным вопросом седации для успокоения своих пациентов. Таким образом, общая анестезия применяется не только как компонент оперативного вмешательства, но и для проведения многих диагностических процедур и мероприятий (эндоскопическая диагностика, получение качественных рентгенологических снимков и пр.). По этому принципу работа ветеринарного врача-анестезиолога схожа с работой врачей в детской анестезиологии, где общая анестезия также применяется достаточно часто для процедур, не связанных с хирургией.


    Анестезиология (от др. греческого – «учение об отсутствии чувствительности») – раздел медицины, занимающийся изучением средств и методов обеспечения анестезии (потери чувствительности, в том числе болевой).



    Виды наркоза

    В ветеринарной анестезиологии применяют внутримышечный, внутривенный и ингаляционный наркозы. Существуют ещё дополнительные методы общей анестезии (внутрикостный и пр.), но они используются крайне редко. В современной анестезиологии существует одно главное правило: наркоз, то есть общая анестезия, должен быть контролируемым. Из перечисленных мною выше видов наркоза только внутривенный и ингаляционный находятся полностью под контролем анестезиолога, причём наиболее контролируемым является ингаляционный. Поэтому только эти два типа общей анестезии можно считать наиболее современными и относительно безопасными.


    Наркоз (от др. греческого — «онемение», «оцепенение»; синонимы — «общее обезболивание», «общая анестезия») — искусственно вызванное обратимое состояние, при котором возникает сон, расслабление скелетных мышц (миорелаксация) и пропадает болевая чувствительность (анальгезия).


    Что происходит во время каждого из этих видов наркоза? При внутримышечном введении препарат или комбинация препаратов для общей анестезии всасывается в кровяное русло медленно (в течение 15–20 минут) и действовать начинает постепенно. С одной стороны, казалось бы, это неплохо. Но отрицательные эффекты также проявляются медленно, и если они есть, то возникают сложности с их купированием — в связи с растянутым по времени полным всасыванием препарата в кровяное русло и началом его выведения. Поэтому современные ветеринарные анестезиологи крайне редко прибегают к использованию внутримышечного наркоза.

    Внутривенная общая анестезия в ветеринарной анестезиологии на данный момент применяется наиболее часто. Наступление медикаментозного сна, расслабления и обезболивания происходит в течение минуты и действует в зависимости от применяемого препарата или их комбинаций. В отличие от внутримышечного наркоза в данном случае анестезиолог всегда знает, сколько действующего вещества находится в организме его пациента. Таким образом, можно прогнозировать время и силу его действия или более чётко купировать его отрицательное индивидуальное воздействие на пациента.


    [​IMG]


    Для проведения внутривенной общей анестезии анестезиолог устанавливает внутривенный катетер (в особых ситуациях — несколько). Это позволяет не только щадяще воздействовать на вены пациента, но и является мерой безопасности, обеспечивающей постоянный венозный доступ для введения необходимых препаратов. После проведённого оперативного вмешательства через данный внутривенный катетер будут поступать растворы и препараты, необходимые пациенту для скорейшего пробуждения и восстановления.

    Ингаляционный наркоз является наиболее безопасным и современным анестезиологическим методом ведения пациентов во время хирургических операций и процедур.

    В ветеринарной анестезиологии применяется масочный и эндотрахеальный ингаляционный наркоз. Сон наступает плавно, но быстро — и продолжается, пока вдыхается газовая смесь. Пробуждение наступает через несколько секунд после прекращения введения газовой смеси и её полного выдыхания.


    [​IMG]


    Для проведения эндотрахеального наркоза необходима предварительная интубация пациента. Анестезиолог устанавливает в трахею животного специально подобранную по типу и размеру дыхательную трубку, через которую газовая смесь будет поступать непосредственно в лёгкие. Существуют различные газовые смеси для ингаляционной анестезии, и они подбираются анестезиологами в зависимости от типа используемого аппарата для ингаляционной анестезии. Однако в связи с тем, что для проведения интубации пациента необходима седация, а также с тем, что ингаляционные анестетики почти не обладают должным обезболивающим эффектом, ингаляционный наркоз всегда сопровождается также внутривенным введением необходимых препаратов. Таким образом, данная общая анестезия становится комбинированной. Именно она способна дать пациенту спокойный медикаментозный сон, необходимый уровень расслабления мышц для качественной работы хирургов и требуемую данным оперативным вмешательством степень обезболивания.


    [​IMG]


    Для каждого вида наркоза существуют свои показания и противопоказания, которые известны анестезиологу-реаниматологу и которые он сопоставляет с каждым конкретным пациентом в каждой конкретной ситуации.



    Предоперационный осмотр

    Итак, вашему любимцу запланировано оперативное вмешательство или процедура под общей анестезией. Вероятнее всего, вы считаете, что качество наркоза зависит только от уровня знаний, умения и опыта анестезиолога-реаниматолога. Это, несомненно, так. Но существует одно очень важное мероприятие, в котором также участвуете и вы, владелец, внося таким образом свой вклад в безопасность предстоящей общей анестезии. Это предоперационный осмотр анестезиолога. И его важность нельзя преувеличить. Таким образом, для того чтобы наркоз прошёл максимально эффективно и безопасно, вам и вашему питомцу необходимо предварительно посетить анестезиолога.

    В случае плановых оперативных вмешательств/процедур осмотр анестезиолога проводится дважды:
    • первичный предоперационный осмотр — чаще всего за несколько дней до операции/процедуры;
    • повторный предоперационный осмотр — в день операции/процедуры.


    [​IMG]


    В случае неотложного оперативного вмешательства предоперационный осмотр анестезиолога проводится непосредственно перед операцией.

    Осматривая пациента, анестезиолог следует строгому алгоритму осмотра, обращая особое внимание на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

    В процессе анестезиологического осмотра врач уделяет внимание возрасту, весу пациента, узнаёт о текущем заболевании и ранее имевшихся проблемах, о препаратах, которые принимает пациент, о типе питания и некоторых особенностях организма животного.

    Во время предоперационного осмотра анестезиолога обязательно проводятся:
    1. Аускультация (выслушивание) сердца и дыхания, анализ пульса и других показателей работы сердечно-сосудистой системы.

    2. Рентгенография грудной клетки для определения состояния сердца, верхних и нижних дыхательных путей. Она обязательна у пациентов старшей возрастной группы (возраст более восьми лет у собак и десяти лет у кошек).


    [​IMG]


    3. Взятие анализов крови (общий клинический анализ, биохимический анализ, анализ на газы крови и электролиты) для определения состояния работы печени, почек, поджелудочной железы, уровня глюкозы в крови.

    Помимо обязательных процедур, на усмотрение анестезиолога возможно проведение ЭКГ, ЭХО-сердца, УЗИ брюшной полости или дополнительные анализы крови.

    Исследования проводят в первую очередь для повышения безопасности наркоза и улучшения результатов лечения, а не «для анестезиолога». Зачастую от результатов предоперационного осмотра анестезиологом тяжёлых больных зависит вопрос функциональной операбельности, то есть способности пациента пережить планируемый вид оперативного вмешательства. Соответственно, решаются вопросы: показано ли пациенту оперативное вмешательство, какую максимальную по объёму операцию пациент может оптимально перенести?



    Степень риска

    Степень анестезиологического риска (1–5) складывается из возраста пациента, общего состояния на день осмотра, типа и сложности оперативного вмешательства или процедуры. Анестезиологический риск — это показатель, который необходим анестезиологу не для того, чтобы вызвать испуг у владельца, а для того, чтобы определить вид анестезии, необходимое оборудование для проведения и контроля анестезии, необходимый дополнительный персонал во время операции или процедуры.

    После проведения предоперационного осмотра анестезиолог по необходимости назначает дополнительное медикаментозное лечение для коррекции имеющихся нарушений. В некоторых случаях анестезиолог согласовывает с хирургом отсрочку операции — для того чтобы с помощью назначенного дополнительного лечения улучшить общее состояние своего пациента и тем самым уменьшить анестезиологический риск. Таким образом, предоперационный анестезиологический осмотр является очень важным этапом подготовки пациента к оперативному вмешательству или процедуре. Всего 20–30 минут общения с врачом-анестезиологом помогут обеспечить эффективный наркоз и максимально быстрое и качественное восстановление пациента.

    Как любой ответственный анестезиолог-реаниматолог, я понимаю и признаю риски при любой, даже самой безопасной общей анестезии. Но существуют заболевания или ситуации, при которых она не просто показана, а сможет обеспечить начало выздоровления уже с момента введения в наркоз, обеспечивая пациенту отсутствие боли, расслабление и спокойный сон. Качественная общая анестезия подконтрольна и обратима и в руках знающего анестезиолога-реаниматолога может принести намного больше пользы, чем отрицательного воздействия. Все что необходимо — это вам, владельцу, и нам, врачам-анестезиологам, правильно оценить все риски и максимально подготовиться к общей анестезии.
     
    Светлячок нравится это.

Поделиться этой страницей